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Prof. Dr. Andreas Beivers

8. September 2020

Versorgung in Deutschland

Welche Auswirkungen hat Corona auf die deutsche Krankenhausstrategie?

Interview mit Prof. Dr. Andreas Beivers

Die Problematik, dass die Krankenhausplanung mit der Notfallversorgung und dem Katastrophenschutz nicht aufeinander abgestimmt sind, hat in der Corona-Krise deutlich gezeigt, dass einige Einrichtungen überlastet waren und andere ihre Mitarbeiter nach Hause geschickt haben, um Urlaub und Überstunden abzubauen.

Herr Beivers, vielen Dank, dass Sie sich die Zeit für das Interview nehmen und uns einen Einblick in die deutsche Gesundheitsversorgung geben. Was halten Sie von der Diskussion, Kompetenzen und Ressourcen im Bezug auf Kliniken zu bündeln?

Die Forderungen nach der Bündelung von Krankenhaus- und Versorgungskapazitäten, eine Diskussion, wie sie vor der Corona-Krise landauf landab – u. a. bedingt durch die Studie der Bertelsmann Stiftung – geführt wurden, scheinen derzeit teilweise zu verhallen. Vielmehr wird gerade auch von (gesundheits-)politischer Seite betont, dass man froh sei, in Deutschland genügend Kapazitäten – auch im Vergleich zu anderen Ländern – zu haben, um dergleichen Krisen angemessen bewältigen zu können. Sicherlich sind diese Stimmen berechtigt und lassen die ein oder andere Studie, wie viele Krankenhausstandorte wir nun brauchen und ob das deutsche System von Überkapazitäten geprägt ist, durchaus kritisch hinterfragen. Dergleichen „Schocks“ wurden vielleicht in den jeweiligen Szenarien zu wenig berücksichtigt, v. a. in einem Gesundheitssystem, welches derartige „Schocks“ die letzten 60 Jahre noch nicht erlebt hat. War es vielleicht doch die „spätrömische Dekadenz“, die uns die Probleme und Herausforderungen vorheriger Generationen vergessen ließ? Dies ändert aber nichts an dem generellen Kurs, in einer Welt vor und auch nach Corona, denn: Gerade jetzt zeigt sich ja, dass der effiziente Einsatz von Ressourcen unabdingbar ist, um die Herausforderungen zu meistern. Die Lehren, die wir jetzt ziehen, können wir für das, was in Teilen in den nächsten Jahren ohnehin auf uns zugekommen wäre, vielleicht produktiv nutzen.

Vor Corona gab es ja Diskussionen zu den Überkapazitäten. Hat sich daran jetzt etwas geändert?

Ja, in der Tat. Ich denke, diese Diskussion wird sich politisch eher noch verhärten, aber in Bezug auf die Fallzahlen. Aufgrund dessen, dass die Krankenhäuser ja zunächst gezwungen wurden, alle elektiven Leistungen abzusagen bzw. zu verschieben, wird nun umso mehr die Frage gestellt, ob diese Leistungen überhaupt von Nöten gewesen wären. Die „alte Diskussion der Mengendynamik“, die mit dem Fixkostendegressionsabschlag (FDA) und einem beobachtbaren Rückgang des Casemix beendet schien, flammt nun wieder neu auf. Dies wirft die Frage auf, welche Leistungen wirklich von Nöten sind und was zukünftig ambulant erbracht werden kann – und muss. Hier können sich die Krankenhäuser auf intensive Debatten mit den Kostenträgern einstellen. Gutachten über die Effekte, die sich aufgrund der Verschiebung bzw. dem Corona-bedingten Ausfall elektiver Krankenhausleistungen ergeben haben, werden nicht lange auf sich warten lassen und wahrscheinlich auch keine eindeutigen Antworten liefern. Ein zunehmender Druck der Kliniken zur Ambulantisierung ihrer Leistungen wird das Ergebnis sein. Jedoch ist eine „ambulante Behandlung“ am und im Krankenhaus medizinisch-pflegerisch oftmals viel mehr als das, was landläufig unter dem nicht näher definierten Begriff „ambulant“ so vermutet wird. Auch ohne Übernachtung findet hier eine hoch komplexe Triagierung und Diagnose statt. Gerade in diesen Zeiten wird das deutlicher denn je. Daher müssen diese Aufgaben adäquat vergütet werden. Die ökonomischen Anreize der Patientenbehandlung dürfen sich alleine an der medizinisch-pflegerischen Leistung und nicht am Faktor „Bett“ orientieren und müssen den Aufwand adäquat abdecken. Hier ist noch einiges zu tun – und die Krankenhäuser müssen sich unbedingt am fachlichen Diskurs beteiligen!

Unbenommen der Fallzahldiskussion und der Frage nach zukünftigen Vergütungsmodellen muss aber auch weiter über die richtigen, zukunftsweisenden Versorgungsstrukturen diskutiert werden. Das meint explizit nicht eine Streichung von Versorgungskapazitäten, sondern eine neue Bündelung von Kapazitäten und Kompetenzen, um ein bestmögliches Ergebnis für die Bürger zu bewirken. Sicherlich spielen dabei auch die wohnortnahe Betreuung und Nachsorge – gerade in einer alternden Gesellschaft – eine riesige Rolle.

»Sicherlich wird es aber sinnvoll und notwendig sein, über eine Konzentration akut-stationärer Versorgungskapazitäten nachzudenken.«

Nach wie vor bin ich aber der Meinung, dass wir mit weniger, dafür aber größeren und besser ausgestatteten Krankenhäusern, welche digital vernetzt sind und auf Basis von Erreichbarkeitsaspekten geplant werden, eine qualitativ bessere Versorgung für die Patienten sicherstellen könnten. Das bedeutet konkret: Bündelung spezialisierter, akutstationärer Versorgungskapazitäten soweit wie möglich, aber dezentral organisierte, wohnortnahe Nachsorge (stationär und ambulant) auf der anderen Seite. Auch wenn Vergleiche mit anderen Ländern wie Dänemark oder Schweden zielführend sein können, dürfen wir nicht vergessen, dass es hier um unsere Versorgung geht, die wir auf unsere Bedürfnisse anpassen müssen. Sicherlich wird es aber sinnvoll und notwendig sein, über eine Konzentration akutstationärer Versorgungskapazitäten nachzudenken. Hauptgrund ist vor allem der Personalmangel im pflegerischen und medizinischen Bereich, der es uns nicht mehr ermöglicht, alle Kliniken personell so zu besetzen, dass dort eine optimale Versorgung stattfinden kann. Leichter wird die Zukunft mit knappen Finanzmitteln aber sicherlich nicht. Kapazitätsbündelung sowie eine effiziente Steuerung der Patienten müssen eine hohe Priorität haben.

Gibt es nicht ein strukturelles Problem dahingehend, dass wir die Notfallversorgung in der Zukunft mit einer Patientensteuerung kombinieren müssen?

Dass sich Deutschland bis dato – epidemiologisch betrachtet – relativ gut durch die Pandemie mit im internationalen Vergleich eher geringeren Ansteckungszahlen manövriert hat, könnte auch an der effizienten Patientensteuerung liegen, die im deutschen Gesundheitswesen sehr früh und gründlich betrieben wurde. Notfalltelefone, Anlauf- und Beratungsstellen für Menschen mit Symptomen, organisiert von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenhäusern, eine klare räumliche Trennung in den (Notfall-)Ambulanzen nach symptombasierten Patientenbedürfnissen sowie eine Steuerung in die jeweils „richtige“ Diagnosekapazität haben sicherlich geholfen, eine weitere Ausbreitung des Virus in Zaum zu halten. Dies zeigt: Patientensteuerung hat viele positive Effekte, jedoch wird sie im heutigen System zu wenig angewandt. Sicherlich will niemand am grundgesetzlichen Prinzip der freien Arzt- und Krankenhauswahl rütteln, doch widerspricht dies nicht einer effizienteren Patientensteuerung. Das deutsche Gesundheitswesen ist hochgradig reguliert, v. a. auf Seiten der Leistungserbringer und der Kostenträger. Der Patient selbst schwebt aber oft im „luftleeren Raum“.

Das gilt es zu ändern. Es ist an der Zeit, Patienten stärker an die Hand zu nehmen, in die richtige und effiziente Versorgung zu steuern. Dies muss freiwillig geschehen, ohne Zwang. Ökonomische Anreize werden hier sicherlich helfen, greifen aber alleine zu kurz, wie die Historie zeigt. Vielmehr müssen Anreize, wie wir sie aus der Verhaltensökonomie und Gesundheitspsychologie kennen (Stichwort: Nudging), gesetzt werden.

Im komplexen Bereich der Notfallversorgung wird dies ja schon länger diskutiert und v. a. von anderen Ländern praktiziert – mit guten Ergebnissen. So wurden schon in einem Gutachten für die KBV aus dem Jahr 2017 Ansätze der Patientensteuerung aus Dänemark, Frankreich, Großbritannien, der Schweiz und den Niederlanden miteinander verglichen und auf ihre Übertragbarkeit auf Deutschland hin überprüft. Conclusio war und ist, dass viele gute Ideen auch für Deutschland denkbar sind. Leider wurde bis dato nur wenig aufgegriffen, mehr ist aber nicht nur im Bereich der Notfallversorgung denkbar.

Ein internationaler Vergleich in diesem Bereich zeigt darüber hinaus, dass ggf. auch durch weniger, aber personell und apparativ besser ausgestattete Notfall- Standorte die Versorgung qualitativ verbessert werden könnte, ohne Einbußen bei den Anfahrtswegen. Das bezieht sich dann wieder auf den zuvor schon erwähnten Strukturwandel und der Notwendigkeit einer Bündelung von Versorgungskapazitäten. So sind auch hier erreichbarkeitsorientierte Analysen, die auf modernen Geo-Informationssystemen beruhen, zielführend. Oberstes Ziel muss sein, dass jeder Notfall die perfekte Versorgung bekommt, die er gerade braucht. Das rettet Leben. So zeigen Studien, dass rund 750 hoch ausgestattete Notfallzentren ausreichen würden, um 99,6 % der Bevölkerung in 30 Minuten zu versorgen.

»All dies zeigt: Wir müssen auf verschiedenen Ebenen arbeiten: An den Versorgungsstrukturen, an der Patientensteuerung sowie an den Vergütungssystemen und deren Anreizen.«

Nur in einer konzertierten Aktion können wir wirklich weiterkommen. Daher würde ich mir wünschen, dass wir die Lehren aus der Krise nicht vergessen, kreativ sind und den (politischen) Mut besitzen, gemeinsam nach neuen, klugen, auch digitalen Lösungen der Versorgungsstruktur, des Vergütungssystems sowie nach Möglichkeiten einer effizienteren Patientensteuerung zu suchen. Dies kann bis dato noch schlummernde Potenziale heben und unser System effizienter, effektiver und qualitativer gestalten. Wir werden es in einer Zeit nach der Pandemie mehr benötigen als je zuvor!
– AUTOR

Prof. Dr. Andreas Beivers
Studiendekan für Gesundheitsökonomie an der Hochschule Fresenius in München

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